01. 准备工作要做好

虽然放(取)环是个小手术，但并发症仍时有发生，充足的准备工作不仅可以规范操作，还能帮助医生梳理流程，减少不必要的失误。

1、询问病史

任何医疗干预前，首先要做的是询问病史。

对于节育器放置和取出，我们需要了解：妇女是否患有严重的内外科疾病、婚育史、以往有无宫腔操作、剖宫产或其他涉及子宫的手术史、月经情况以及是否哺乳、过敏史(对金属和其他过敏)……

2、常规术前检查

术前常规行妇科检查，仔细查清子宫位置、大小，有无畸形、过度前倾前屈或后倾，子宫或附件有无肿瘤，宫颈有无炎性息肉等;

排除生殖器官及盆腹腔或全身的急性炎症及盆腔内炎性包块，如疑有子宫畸形时手术更应操作谨慎仔细。

3、辅助检查

排除妊娠、感染性疾病及禁忌症。

特别注意的是要明确子宫是否过度弯曲或有病变;取环时，环是否子宫内及在子宫内的位置是否正常(X 线和阴道超声，必要时两项检查都得做)。

02. 情况不同，放/取环操作各异

对于不同状态下的子宫，在放(取)环时需要根据实际情况修正操作方式，切不可强置强取，导致子宫损伤，甚至危及生命。

1、剖宫产术后

剖宫产术后，子宫损伤及瘢痕形成，子宫峡部不易完全恢复至孕前状态。

盆腹腔粘连或手术悬吊使术后子宫形态失常，宫体与宫颈的比例接近 1:1 甚至宫颈更长，宫颈位置严重偏移于阴道前穹隆近阴道前壁并且固定，手术前首要的是需先扶正子宫充分暴露宫颈。

认真测量宫颈管长度，计算子宫体长度。

这里有个小技巧：剖宫产术后放置节育器时，将宫颈钳钳夹的位置从常规的宫颈前唇改变为宫颈后唇，并稍向后牵拉，使宫口微张，利于放置器及 IUD 通过。

同时宫颈钳也能抵挡放置器及 IUD 滑至阴道后穹隆，提高置器成功率，避免并发症的发生。

对 IUD 脱落、嵌顿于子宫瘢痕处取器时更需仔细认真。

如牵拉 IUD 无松动，则应考虑 IUD 嵌顿较深或异位于子宫肌层，不可盲目强取，尤其是使用取环钩时，防止子宫穿孔后损伤盆腹腔脏器及子宫破裂。

此时，可行超声监视下取器术。取出嵌顿 IUD 时，要同时密切生命体征，术后加强用药。

2、宫口紧

对于单纯宫口紧的患者，可探针后小号扩宫棒稍扩张宫颈口。

对于宫口紧、宫颈坚硬扩张困难者，不可强行扩张，可用 1% 的利多卡因溶液 0.5～1.0 mL 滴在消毒棉签上，插入宫颈管内 1～2 min 后，利多卡因溶液可通过宫颈黏膜弥散到宫颈肌层使内口松弛。

3、子宫位置过度倾屈者

可以借助于子宫周围脏器充盈胀满方法纠正子宫方位。

1. 充盈膀胱方法：术前受术者自行憋尿或留置导尿管连接输液器快速向膀胱滴入生理盐水 400～500 mL，B 超监测子宫位置变化及指导宫腔手术操作。

若发现膀胱灌注液体过多使纠正为后位，可排出部分液体，至 B 超下观察子宫呈水平位为止。

2. 充盈直肠方法：用两层避孕套套入橡胶导尿管，末端用丝线扎紧制成水囊。

术前从肛门插入直肠内，使水囊全部进入肛门内，连接 50 mL注射器，注入生理盐水 150～200 mL，B 超监测子宫位置变化及指导宫腔手术操作。

注意水囊末端应用卵圆钳钳紧固定于外阴消毒巾上，以避免实施静脉麻醉后肛门括约肌松弛造成直肠内水囊脱出，污染术区，影响手术。

4、绝经后取环

对于绝经后妇女，子宫宫颈缩小僵硬，因此术前 1 周开始口服倍美力 0.625 mg/d 或者补佳乐 2 mg，以软化宫颈。

术前晚，用 8 号导尿管插入宫腔或阴道后穹隆置入米索前列醇 200 ug，以扩张宫颈管，获得良好效果。

由于子宫萎缩在绝经前已开始，目前提倡将取器时间选在月经不规律至停经半年内，以利于降低取器困难的发生率 。